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L'INSONNIA

Definizione: “Difficoltà nel prendere sonno o nel mantenerlo, sonno disturbato e conseguentemente insufficiente”.
Con l'avanzare dell'età la quantità totale di sonno tende a diminuire.
La fase 4 del sonno NREM può scomparire e il sonno stesso tende a divenire più frammentato. Queste modificazioni, sebbene fisiologiche, possono essere motivo di preoccupazione, conducono il paziente a richiedere una terapia, ma non risultano interferire con lo stato di salute.
L'insonnia è un sintomo frequente; circa il 10% della popolazione è affetta da insonnia cronica e circa il 50% presenta talvolta insonnia importante.
Essa può essere primitiva (cioè, duratura, con minima o apparentemente nessuna correlazione a eventi immediati di tipo somatico o psichico) o secondaria a problemi emotivi, dolore, disturbi fisici, uso o astinenza da farmaci.
L'eccesso di alcol assunto alla sera può abbreviare il sonno e portare a effetti da astinenza nel primo mattino, cosicché il paziente, se gravemente dipendente, è agitato al risveglio.
L'insonnia iniziale (difficoltà ad addormentarsi) di solito si associa a un disturbo emotivo (p. es., ansia, stati fobici), dolore, problemi respiratori, assunzione di farmaci stimolanti, astinenza da sedativi, scarsa igiene del sonno (p. es., orari di sonno variabili) e disturbi del sonno (es., restless leg syndrome, apnea nel sonno e sindrome della ritardata fase del sonno). 
La sindrome della ritardata fase del sonno è un disturbo del ritmo circadiano nel quale il paziente presenta un ritardo di addormentamento e di risveglio, non essendo in grado di modificare il programma del proprio sonno (cioè, non può modificarlo andando a letto prima e quindi svegliandosi più presto).
Nel risveglio precoce mattutino il paziente si addormenta normalmente, ma si sveglia prima dell'ora usuale e non riesce più ad addormentarsi, oppure si abbandona a un sonno irrequieto e non soddisfacente. Questo tipo di insonnia è comune nell'anziano ma è talora associato alla depressione; possono contribuirvi la tendenza all'ansia, al rimorso e i sentimenti di autopunizione, che sono spesso ingigantiti al mattino.
L'inversione del ritmo del sonno riflette in genere alterazioni del ritmo circadiano o danno della regione ipotalamica del diencefalo (es., dopo un trauma cranico grave o in seguito a encefalite). L'abuso di sedativi o un orario di lavoro irregolare, tendente a prolungarsi nella notte, possono indurre talvolta un'inversione del ritmo, che può inoltre essere dovuta a un'apnea ostruttiva nel sonno. 
I pazienti con apnea ostruttiva nel sonno sono sonnolenti di giorno, dormono o si assopiscono per la maggior parte della giornata, mentre di notte hanno un sonno irregolare e frammentato. Se si aumentano i sedativi, il paziente può presentare irrequietezza durante la notte e può vagare in uno stato obnubilato o confuso.
Comunemente, quando si sospendono gli ipnotici in un paziente che ne assumeva regolarmente dosi pesanti, insorge uno stato di vigilanza da rimbalzo. La maggior parte dei pazienti interpreta erroneamente questo effetto come recidiva di insonnia cronica.

Diagnosi

La causa (ce ne sono varie) deve essere determinata valutando le modalità del sonno del paziente, l'uso di farmaci (compresi alcol, caffeina e nicotina), il grado di stress psicologico e il livello di attività fisica. Quando l'insonnia è un sintomo isolato, l'unica causa fisica probabile è la sindrome primitiva dell'apnea durante il sonno. Tuttavia, l'insonnia può riflettere la normale necessità di un sonno breve. Un ritmo di sonno irregolare (es., da turno di lavoro, durante i viaggi o nei weekend), in una persona altrimenti normale, può condurre a insonnia. La difficoltà ad addormentarsi è generalmente dovuta ad ansia. Il risveglio mattutino precoce, che non risponde a semplici misure correttive, è dovuto spesso a gravi disturbi distimici (specialmente depressione) o a un disturbo fisico (p. es., dolore o disturbi respiratori durante il sonno).

Terapia

Il trattamento dipende dalla causa dell'insonnia. Molti pazienti rispondono bene alla semplice rassicurazione che la loro insonnia è il risultato di uno stato ansioso o secondaria a un disturbo fisico trattabile. Discutere insieme al paziente circa il suo stato ansioso spesso ne diminuisce il disagio e ristabilisce un sonno normale. I pazienti anziani che incorrono nelle normali modificazioni del ritmo del sonno devono essere rassicurati, istruiti circa le tecniche di rilassamento, incoraggiati ad aumentare l'attività durante il giorno. 
Nell'insonnia dovuta a disturbi emozionali diversi dalla depressione e nei casi refrattari, può essere temporaneamente necessario un farmaco ipnotico, soprattutto se la carenza di sonno compromette l'efficienza e il senso di benessere del paziente. Gli ipnotici devono essere somministrati con precise raccomandazioni circa le modalità d'uso. Devono essere assunti per brevi periodi (2-4 sett.), oppure occasionalmente (non più di un numero ristretto di volte durante la settimana), altrimenti potrebbero insorgere tolleranza e dipendenza. Nei pazienti depressi dovranno essere somministrate quantità limitate, per ridurre il rischio di tentativi di suicidio con ipnotici. 

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